2020年9月12日16时40分许，鹤岗市万隆热力供应有限公司在1号炉煤仓降仓过程中，发生一起事故导致1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，东山区政府由区应急管理局、区监察委、区工会、鹤岗市公安局东山公安分局组成鹤岗市万隆热力供应有限公司“9.12”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组认真贯彻落实区政府工作要求，坚持“科学严禁、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、调查取证、调阅资料、人员询问等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

一、事故有关情况

（一）事故发生和救援情况

经调查，事故发生现场为鹤岗市万隆热力供应有限公司燃料车间1号炉煤仓内，该煤仓为筒形仓，净高约为10米，顶部设有一入口，内部分为1号仓和2号仓两个区域。1、2号仓从底部4米向上部分相通无隔断，底部各设一个出煤口，连接1号炉1号和2号给煤机工序。该公司2020年8月28日由负责人李利斌和安全管理机构内审监察部履行了降仓作业许可审批，许可期限为15日，之后由燃料车间主任颜玉安排工作人员开始对1号炉煤仓进行降仓作业。2020年9月12日下午，鹤岗市万隆热力供应有限公司员工李兆林、郭宝忠进入1号炉煤仓进行降仓作业，16时40分许二人在2号煤仓下方准备收工时，1号煤仓发生煤片帮滑入2号仓底将李兆林埋在煤下，事故发生后郭宝忠立即通过随身携带的对讲机呼救，并进行救援，后现场作业监护人员王忠欣与燃料车间主任颜玉先后赶到，颜玉入仓和郭宝忠与仓外随后赶到的企业负责人李利斌等人互相配合将李兆林从煤堆下救出，用安全绳提升至仓外进行急救，并拨打120急救电话，救护车将李兆林送至鹤岗市人民医院经抢救无效死亡。依据鹤岗市公安局刑事技术大队检验报告（鹤）公（刑技）鉴（法病）字【2020】53号，李兆林口腔内有黑色煤渣样物附着，判定李兆林为窒息死亡。

（二）事故单位基本情况

鹤岗市万隆热力供应有限公司，统一社会信用代码：912304000832440180；负责人：李利斌；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2013年12月30日；经营期限长期；住所：鹤岗市东山区东山路27号；经营范围：热力生产和供应，管道工程建筑，电力生产。事故发生时企业正在进行供暖前的检维修工作。

二、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

      该起事故造成1人死亡，死者：李兆林，男48岁，户口所在地：鹤岗市工农区2委11组，鹤岗市经纬生物质发电有限公司签订劳动合同正式员工，2017年借调到鹤岗市万隆热力供应有限公司任燃料车间班长。

（二）直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）进行初步计算，事故造成直接经济损失为140万元。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

经调查分析，2020年9月12日下午燃料班长李兆林带领工人郭宝忠进入1号炉煤仓作业，二人直接进入2号仓进行降仓，导致1号仓与2号仓壁上挂的煤层之间存在落差，形成安全隐患。约16:40分许二人准备收工时，1号仓内的煤发生片帮滑入2号仓底将李兆林埋在煤下。经查该公司制定了降仓作业安全注意事项，并在公司28米方厅和28米员工休息室处上墙进行公示。李兆林与郭宝忠违反万隆热力公司自上而下同时降仓的安全注意事项，是发生事故的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

一是特殊作业审批不严格。鹤岗市万隆热力供应有限公司虽然对降仓作业按照有限空间作业进行管理，作业前履行了特殊作业许可审批，但是该次作业许可审批不规范，安全风险辨识不全面，未明确防范措施，未确定现场监护人员及监护内容，审批作业有效期过长，审批后至事故发生时没有对作业现场安全风险进行过重新辨识。

二是疏于现场安全管理，实际作业过程中，虽然现场安排了监护人员，但是监护人员不了解监护工作职责，事故发生时监护人员未在仓口进行监护，监护流于形式，未起到监护作用。在降仓作业过程中企业主要负责人、燃料车间负责人、安全管理机构未严格履行安全生产法律规定的安全生产职责，疏于现场管理，未及时发现并纠正现场违章冒险作业行为，未能及时消除事故隐患。

三是鹤岗市万隆热力供应有限公司对降仓工作人员安全教育不到位。没有证据可以证明李兆林接受过降仓作业安全知识的教育培训，事故发生当日下午入仓配合李兆林作业的郭宝忠系临时安排人员，郭宝忠并未接受过降仓作业安全培训，也没有人告知其降仓作业存在的风险因素，作业系听班长李兆林指挥，充分说明了企业安全生产教育培训缺失。

（三）事故性质

事故调查组认定，鹤岗市万隆热力供应有限公司“9.12”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及事故责任者的处理建议

（一）事故单位处理建议

鹤岗市万隆热力供应有限公司是这起事故的责任主体，其未能保障本单位的安全生产条件，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的风险因素，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、四十一条规定，对事故发生负有责任。 建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九规定，对鹤岗市万隆热力供应有限公司处以罚款人民币叁拾伍万元。

(二）个人责任追究建议

1、李兆林，男，鹤岗市万隆热力供应有限公司燃料车间班长，违反公司降仓作业自上而下操作的安全管理要求，冒险指挥、冒险作业，导致发生煤片帮事故，造成其本人在事故中死亡。李兆林对事故负有主要责任，鉴于在事故中死亡，建议不再追究责任。

2、王忠欣，男，鹤岗市万隆热力供应有限公司燃料车间员工，在降仓作业过程中未履行特殊作业监护人员职责，放任入仓作业人员违章冒险作业。其行为违反了《黑龙江省安全生产条例》第十七条第一款第一项的规定，建议依据《黑龙江省安全生产条例》第八十九条第一款第一项规定，处以罚款人民币壹仟元。

3、颜玉，男，鹤岗市万隆热力供应有限公司燃料车间主任，作为燃料车间负责人，对本车间工人安全培训教育不到位，放任作业人员违章冒险作业，违反了《黑龙江省安全生产条例》第十七条第一款第一项的规定，建议依据《黑龙江省安全生产条例》第八十九条第一款第一项规定，处以罚款人民币伍仟元。

4、李磊，女，鹤岗市万隆热力供应有限公司内审监察部部长，履行安全管理职责不到位，安全管理流于形式，未能及时排除作业现场安全隐患，放任作业人员违章冒险作业，违反了《黑龙江省安全生产条例》第十七条第一款第一项的规定，建议依据《黑龙江省安全生产条例》第八十九条第一款第一项规定，处以罚款人民币叁仟元。

5、李利斌，男，鹤岗市万隆热力供应有限公司负责人，组织实施本单位安全生产教育培训不到位，督促、检查本单位安全生产工作不利，未能及时消除降仓作业中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，其行为违反了安全生产法第十八条第三项、第五项规定，建议依据《安全生产法》第九十二条处上一年年收入百分之三十的罚款。其在事故发生后未及时向应急管理部门报告，违反了安全生产法第十八条第七项规定，建议依据《安全生产法》第一百零六条处上一年年收入百分之六十的罚款。建议对李立斌合并处上一年年收入90%罚款，即肆万玖仟壹佰肆拾元。

建议由东山区应急管理局对事故单位和相关责任人履行行政处罚程序。

（三）监管责任

    按照鹤岗市人民政府办公室《关于做好生产经营单位安全生产分类监管工作的通知》（鹤政办发〔2017〕41号）的规定，鹤岗市万隆热力供应有限公司为甲级监管单位，监管单位为鹤岗市城市执法局。鹤岗市万隆热力供应有限公司5月份停止生产，从2020年8月开始检维修作业，检维修未向市城市执法局报备，从8月28日降仓作业开始至事故发生市城市执法局未到过鹤岗市万隆热力供应有限公司开展检查，不存在监管部门在检查过程中发现企业存在违反安全生产法律法规行为和安全隐患未履行监管职责的问题。建议：市城市执法局按照鹤政办发〔2017〕41号规定加强对事故企业日常安全生产监督管理。

五、事故防范和整改措施

（一）鹤岗市万隆热力供应有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真开展有限空间作业安全生产专项检查治理，切实执行有限空间作业相关法律法规、标准规范要求，严格执行有限空间作业制度。

（二）鹤岗市万隆热力供应有限公司要严格履行安全生产主体责任，落实、落靠全员安全生产责任制，有效开展从业人员的安全培训教育，切实提高从业人员安全生产意识和安全操作技能。

（三）鹤岗市万隆热力供应有限公司要加强日常安全管理，全面辨识和管控风险，加强作业现场安全管理，杜绝工作人员冒险作业和违章作业，防范类似事故的发生。

                                                    鹤岗市万隆热力供应有限公司“9.12”一般事故调查组

                         2020年10月12日